به نقل از ایلنا، جامعه بازنشستگان تأمین اجتماعی در آذرماه 1404 دیگر با چالش های معمول مواجه نیست، بلکه تحت فشار سونامی تورم درمان قرار گرفته است. آمارهای رسمی مرکز آمار ایران نشان می دهد که تورم بخش بهداشت و درمان تا آبان 1404 به 48.2 درصد رسیده است. برنامه هفتم توسعه خواستار کاهش سهم پرداخت از جیب مردم (OOP) به 35 درصد بود، اما اکنون سهم پرداخت بازنشستگان با جهشی ناگوار به 70 درصد رسیده است.

این افزایش سه برابری بار مالی، بازنشستگان را در مواجهه با بیماری های صعب العلاج به ورطه ورشکستگی می کشاند. در این میان، طرح هایی چون بیمه اکمل از سوی شرکت آتیه سازان حافظ مطرح می شود که در قبال دریافت پول بیشتر، وعده پوشش بدون سقف می دهند. اما آیا این طرح، واقعاً ناجی بازنشسته است یا صرفاً ابزاری ست برای قانونی کردن دریافت پول اضافه از بازنشستگان؟

بحران اعداد؛ از فرانشیز 270 میلیونی تا پوشش 98 درصدی

واقعیت هزینه های درمان، سقف های کاغذی بیمه را در هم شکسته است. ادعای بیمه ها مبنی بر پوشش 98 درصدی هزینه های دارویی، در مواجهه با بیماری های خاص و صعب العلاج معنایی ندارد؛ چرا که همان 2 درصد باقی مانده می تواند بسته به نوع دارو، ماهانه از 5 میلیون تا 20 میلیون تومان برای بازنشسته هزینه ایجاد کند.

هزینه داروهای اساسی سرطانی بالاست و شواهد نشان می دهد که برای یک دوره درمان 900 میلیون تومانی و با فرانشیز 30 درصدی، معادل 270 میلیون تومان باید توسط خود بیمار پرداخت شود. بازنشسته با حداقل حقوق، یا باید دارایی بفروشد یا درمان را نیمه کاره رها کند.

علاوه بر این، پوشش بیمه پایه تأمین اجتماعی برای بسیاری از داروهای حیاتی تنها حدود 30 درصد است و در مورد داروهای خارجی، بازنشسته عملاً مجبور به پرداخت کل هزینه دارویی است. این وضعیت، همراه با بحران نقدینگی و بدهی 146 هزار میلیارد تومانی دولت به شرکت های پخش دارو، فشار پرداخت های گزاف را بر دوش بازنشستگان مضاعف می کند.

واکنش بیمه گر و تناقض وعده ها

اخیراً در واکنش به بحران سلامت و فشار افکار عمومی، بیمه اکمل و طرح طلایی بیمه تکمیلی معرفی شد. مدیران شرکت آتیه سازان حافظ ادعا می کنند که سقف تعهدات در بسیاری از بخش ها، به ویژه بیماری های خاص و صعب العلاج، برداشته شده و پوشش بدون سقف ارائه می شود.

با این حال، بررسی دقیق جزییات طرح نشان می دهد که این وعده های بزرگ با واقعیت میدانی همخوانی ندارد. بازنشستگان همچنان مجبور به پرداخت حق بیمه های سنگین هستند و بسیاری از خدمات پایه درمانی هنوز با محدودیت ها و فرانشیزهای بالا مواجه است. این تناقض آشکار، نشان می دهد که اکمل بیشتر به ابزاری برای دریافت پول اضافه از بازنشستگان شباهت دارد تا راه حلی واقعی برای کاهش فشار اقتصادی درمان.

روایت بازنشسته؛ ناچاری و قرداد با آتیه سازان اکمل

پرویز احمد پنجکی، عضو کانون عالی بازنشستگان تأمین اجتماعی، در این رابطه به ایلنا گفت: بنده قبل تر با هرگونه بیمه تکمیلی مخالف بودم؛ اما ناچار شدیم به بیمه تکمیلی تن بدهیم. سازمان تأمین اجتماعی مکلف است بر اساس ماده 54 قانون تأمین اجتماعی و قانون الزام، صفر تا صد درمان بازنشستگان را به صورت رایگان ارائه دهد اما متأسفانه زیرساخت ها هنوز مهیا نشده و بیمارستان های ملکی ما فرسوده اند. آن حق بیمه درمان که قبلاً از شاغل کم می شد، متأسفانه در بخش درمان هزینه نشده و دو درصد درمان که از ما به عنوان بازنشسته کسر می شود، صرف تقویت بدنه درمان نمی شود.

او ادامه داد: باید کادر درمان مراکز ملکی تامین اجتماعی حقوق مناسبی داشته باشند تا بازنشستگان بتوانند خدمات مناسب دریافت کنند. امروز بیمه پایه اساساً کارایی ندارد.

جزییات مالی بیمه تکمیلی

پنجکی درباره جزییات بسته بیمه تکمیلی توضیح داد: بسته بیمه تکمیلی 720 هزار تومان است که بازنشسته 470 هزار تومان و سازمان 250 هزار تومان می پردازد. این مبلغ نسبت به سال گذشته تغییر کرده و سقف عمل ها و بستری ها نیز افزایش یافته است؛ برای مثال، سقف عمل های فوق تخصصی از 85 میلیون به 120 میلیون و خدمات عمومی از 40 میلیون به 60 تا 70 میلیون تومان رسیده است.

وی افزود: اکثر بازنشستگان طرح دوم بیمه تکمیلی را انتخاب می کنند، زیرا سقف ندارد و پوشش کامل داروها و آزمایشات برای بیماری های خاص فراهم می کند. قبلاً برخی از این هزینه ها پوشش داده نمی شد، اما الان سقف برداشته شده و دارو و ویزیت شامل پوشش می شود.

بار مالی خانوادگی و فشار بر بازنشستگان

پنجکی به فشار اقتصادی که بیمه تکمیلی طلایی به بازنشستگان تحمیل می کند اشاره کرد: هزینه بیمه تکمیلی (طرح دوم) تقریباً ماهی یک میلیون تومان برای هر نفر است. اگر یک بازنشسته بخواهد خود، همسر و چهار فرزند مجردش را بیمه کند، این رقم به 6 میلیون تومان در ماه می رسد، در حالی که حقوقش 10 تا 15 میلیون تومان است. آیا بازنشسته می تواند ماهانه 6 میلیون تومان فقط برای حق بیمه تکمیلی خانواده پرداخت کند؟ واقعاً زندگی بازنشستگان نمی چرخد.

وی ادامه داد: بالای 70 تا 80 درصد بازنشستگانی که از کانون ها وام می گیرند، پول وام را صرف هزینه های درمانی می کنند. حتی هزینه داروهای قند و انسولین ماهانه کمتر از دو تا سه میلیون تومان نیست. بازنشستگان با بیماری های معمولی مثل عمل زانو، چشم یا سرماخوردگی هم تحت فشارند.

سقف شکنی در بیماری های خاص

پنجکی درباره مزیت های طرح دوم بیمه تکمیلی توضیح داد: برای اولین بار در طرح دوم، سقف تعهدات برای بیماری های خاص، آزمایشات و عکس ها برداشته شده است. پوشش دارو برای بیماری های خاص تا 100 درصد افزایش یافته و سقف عمل های فوق تخصصی از 85 به 120 میلیون تومان رسیده است. این مزیت ها برای بازنشستگان بسیار حیاتی است.

او ادامه داد: ما بازنشستگانی داشتیم که مجبور شدند خانه خود را بفروشند تا هزینه درمانشان تأمین شود. این فشار به راستی غیرقابل تحمل است .

نتیجه گیری: اکمل، نه راه حل بلکه منت و پول اضافه

پنجکی درپایان گفت : آتیه سازان حافظ تنها شرکتی بود که حاضر به عقد قرارداد بیمه تکمیلی شد، زیرا سایر شرکت ها به دلیل بالا بودن هزینه های درمان بازنشستگان حاضر نبودند به میدان بیایند. بله، سقف تعهدات برای بیماری های صعب العلاج برداشته شده، اما بازنشستگان و بازماندگان همچنان تحت فشارند. این خدمات، در حقیقت وظیفه ی قانونی دولت و سازمان تأمین اجتماعی است که باید به شکل رایگان ارائه می شد، نه اینکه در قبال آن پولی دریافت شود و به عنوان منت و لطف به بازنشستگان ارائه گردد.