مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از دو خبر مهم برای نظام درمان و خانواده‌ها گفته است:
1. پوشش 90 درصدی هزینه‌های بستری در بیمارستان‌های دولتی و حتی پوشش 95 درصدی برای برخی صندوق‌ها
2. بیمه رایگان حدود 10 میلیون نفر در پنج دهک اول درآمدی کشور

این دو پیام یعنی اگر شما جزو اقشار کم‌درآمد هستید و در بیمارستان دولتی بستری شوید، عملاً با «بیمه رایگان» عمده هزینه بستری شما پوشش داده می‌شود و فشار اصلی مالی از روی خانواده برداشته خواهد شد. این رویکرد از نگاه بیمه سلامت، یک ریل‌گذاری جدید است؛ یعنی حرکت از درمانِ دیرهنگام و گران، به سمت پیشگیری، حمایت مالی و دسترسی همگانی.

در ادامه این گزارش دیسکاوری‌محور، جزییات طرح «بیمه رایگان»، نحوه پوشش هزینه‌های بستری، وضعیت دارو، بیمه دندانپزشکی، صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، و سیاست‌های دولت برای دهک‌های پایین را با زبان ساده بررسی می‌کنیم.

یکی از مهم‌ترین بخش‌های صحبت مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، بحث «پوشش 90 درصدی هزینه‌های بستری در بخش دولتی» بود.
معنی ساده‌اش این است:

اگر بیمار نیاز به بستری در بیمارستان دولتی یا بیمارستان‌های دانشگاهی داشته باشد، بیمه سلامت تا 90 درصد هزینه‌های بستری را پوشش می‌دهد.

در برخی از صندوق‌های بیمه سلامت، این عدد حتی بالاتر رفته و تا حدود 95 درصد هزینه‌های بستری را شامل می‌شود.

در خدمات سرپایی (یعنی ویزیت، دارو، تست‌ها، خدماتی که بدون بستری انجام می‌شود) هم گفته شد که حدود 70 درصد هزینه‌ها تحت پوشش بیمه سلامت است.

این همان نقطه‌ای است که «بیمه رایگان» معنای واقعی پیدا می‌کند. بیمه رایگان فقط یک دفترچه نیست؛ یعنی شما فقط بیمه نیستید که روی کاغذ نوشته شده تحت پوشش هستید، بلکه صورت‌حساب واقعی شما در بیمارستان دولتی کاهش جدی پیدا می‌کند.

نکته مهم اینجاست:
در بخش خصوصی، بیمه سلامت پرداخت را بر اساس تعرفه دولتی انجام می‌دهد و مابه‌التفاوت تعرفه دولتی تا تعرفه خصوصی را بیمار باید بپردازد. یعنی بیمه سلامت می‌گوید «من تا سقف تعرفه دولتی همراهت می‌آیم، بقیه‌اش را اگر بیمارستان خصوصی انتخاب کرده‌ای خودت باید بدهی.»
پس اگر اولویت شما کم‌کردن هزینه است، بستری در مراکز دولتی و دانشگاهی بهترین سناریوست.

در همین نشست، مدیرعامل بیمه سلامت توضیح داد که «بیمه رایگان» فقط وعده نیست؛ الان حدود 10 میلیون نفر در پنج دهک اول درآمدی کشور به صورت رایگان بیمه هستند.
یعنی خانواده‌هایی که در دهک‌های پایین درآمدی قرار می‌گیرند، بدون پرداخت حق بیمه، تحت پوشش خدمات پایه سلامت قرار می‌گیرند.

این بخش از سیاست حمایتی دولت چند پیام مهم دارد:

بیمه رایگان یعنی فرد و خانواده‌ای که درآمد پایین دارد، اگر نیاز به درمان و حتی بستری داشته باشد، بدون نگرانی از «هزینه اولیه بیمه» می‌تواند به بیمارستان دولتی مراجعه کند.

بیمه رایگان در دهک‌های اول تا پنجم یعنی این حمایت فقط برای افراد تحت پوشش نهادهای حمایتی (مثل کمیته امداد) نیست؛ دایره‌اش گسترده‌تر شده و جمعیتی چندمیلیونی را شامل می‌شود.

علاوه بر 10 میلیون نفری که بیمه رایگان دارند، گفته شده که در دهک‌های بالاتر «تخفیف بیمه‌ای» دیده شده است. یعنی سیستم می‌خواهد همه کشور بیمه پایه داشته باشند، اما هر کس متناسب با توان مالی خودش.

در یک جمله: بیمه رایگان = جلوگیری از فاجعه مالی خانوار در لحظه بحران.
در نبود بیمه رایگان، یک عمل جراحی ساده یا یک بستری چندروزه می‌تواند پس‌انداز چند ساله یک خانواده را از بین ببرد. این همان چیزی است که بیمه سلامت می‌گوید می‌خواهد جلویش را بگیرد.

مدیرعامل بیمه سلامت به‌طور شفاف گفت: «در بیمه سلامت، پیشگیری اولویت اول ماست.»
دلیلش کاملاً اقتصادی است. او توضیح داده که درمان دیرهنگام فقط مثل «مسکن» است و خیلی گران تمام می‌شود. اما اگر بیمه پایه بتواند قبل از بحرانی‌شدن وضعیت بیمار وارد شود، هم کیفیت زندگی بالا می‌رود و هم فشار مالی روی صندوق بیمه کم می‌شود.

این یعنی بیمه سلامت در حال حرکت از مدل قدیمی («وقتی خیلی بیمار شدی بیا بیمارستان») به مدل جدید («قبل از بحران بیا غربالگری و چکاپ بده»).

برای همین هم گفته شده که آیین‌نامه‌ها و مشوق‌های پیشگیری نوشته شده‌اند تا بیمه‌شده‌ها تشویق شوند زودتر غربالگری، کنترل قند، فشارخون، سلامت قلب، حتی دندان و بارداری سالم را پیگیری کنند.

این قسمت ربط مستقیم با بیمه رایگان دارد:
اگر دهک‌های کم‌درآمد بیمه رایگان داشته باشند، ویزیت اولیه و خدمات پایه‌ای مراقبتی برای‌شان در دسترس می‌شود؛ نتیجه آن در سطح ملی چیست؟

کاهش موج بیماری‌های پرهزینه (مثل دیالیز، سکته، سرطان مرحله‌پیشرفته)

کاهش بستری‌های طولانی و فوق‌گران

حفظ بودجه بیمه برای همان «پوشش 90 درصدی هزینه‌های بستری» در بیمارستان‌های دولتی

پس بیمه رایگان فقط یک امتیاز رفاهی نیست؛ یک استراتژی پایداری مالی برای کل نظام سلامت است.

یکی از نکات مهمی که مدیرعامل بیمه سلامت مطرح کرد، موضوع «تجمیع منابع بیمه‌ها و یکی شدن بیمه‌های پایه» است.
الان چندین صندوق بیمه‌ای مختلف داریم (سلامت، تأمین اجتماعی، نیروهای مسلح و ...). هر کدام تعرفه و پوشش خودش را دارد. نتیجه؟

همپوشانی

نابرابری در دسترسی

هدررفت منابع

نبودن یک تصویر واحد از سابقه سلامت مردم

ایده بیمه سلامت این است که اگر منابع بیمه‌ها تجمیع شود و بیمه پایه به سمت یکپارچگی برود، چند اتفاق هم‌زمان رخ می‌دهد:

کیفیت خدمات بالاتر می‌رود چون موازی‌کاری کمتر می‌شود.

نظام ارجاع و پزشک خانواده جدی‌تر می‌شود.

پرونده الکترونیک سلامت و نسخه الکترونیک تکمیل می‌شوند چون همه اطلاعات در یک شبکه یکپارچه قابل ردیابی است.

در نهایت این یکپارچگی باز برمی‌گردد به همان دو عبارت کلیدی: «پوشش 90 درصدی هزینه‌های بستری» و «بیمه رایگان برای دهک‌های اول».
هرچه سیستم منسجم‌تر باشد، این دو خدمت با کمترین اتلاف بودجه ادامه‌دار می‌شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج توضیح داد که این صندوق تا الان «بیش از 15 همت» (15 هزار میلیارد تومان) از هزینه‌های این گروه را کاهش داده است.
نکته بسیار مهم:

این صندوق 130 گروه بیماری را پوشش می‌دهد.

برای برخی بیماری‌ها، پوشش هزینه عملاً به 100 درصد نزدیک شده است.

یعنی برای خانواده‌هایی که یک بیمار صعب‌العلاج دارند، این صندوق مثل دیوار دفاعی مالی است.

او گفته که برای امسال بودجه صندوق حدود 12.4 همت در نظر گرفته شده و برای سال آینده پیشنهاد داده‌اند این بودجه حداقل به 30 همت برسد.
چرا این‌قدر مهم است؟ چون بیماری‌های صعب‌العلاج، مثل سرطان‌های خاص، ام‌اس پیشرفته، نارسایی‌های شدید و ... در نبود حمایت بیمه‌ای می‌توانند یک خانواده را از لحاظ مالی نابود کنند.

در این‌جا باز نقش بیمه رایگان روشن می‌شود:
دهک‌های پایین، با بیمه رایگان، وقتی وارد مسیر بیماری‌های بسیار پرهزینه می‌شوند، تنها نیستند.
بیمه رایگان در کنار صندوق بیماران خاص = کاهش ورشکستگی درمانی.

در نشست خبری، یکی از سؤال‌های مهم خبرنگاران درباره بازار دارو و گرانی آن بود.
پاسخ مدیرعامل بیمه سلامت چند بخش داشت:

1. او گفت وضعیت ذخایر دارویی بهتر از چند ماه گذشته شده و وزارت بهداشت برای کنترل بازار دارو اقداماتی کرده است.
2. تأیید کرد که «افزایش قیمت دارو» مستقیماً هزینه‌های بیمه سلامت را بالا می‌برد. یعنی هر بار که قیمت دارو بالا می‌رود، صندوق‌های بیمه هم باید بیشتر بپردازند.
3. توضیح داد که در برخی مقاطع سال گذشته چند مرتبه اصلاح قیمت دارو انجام شده و بیمه سلامت مجبور بوده این هزینه‌ها را از اعتبار خودش پرداخت کند.

نکته کلیدی: اگر منابع بیمه به‌موقع تأمین نشود، بخشی از هزینه دارو به دوش مردم منتقل می‌شود و مردم نارضایتی پیدا می‌کنند.
پس «بیمه رایگان» و «پوشش 90 درصدی هزینه‌های بستری» هر دو به شرطی پایدارند که بودجه بیمه سلامت تقویت شود.
برای همین مدیرعامل بارها روی نیاز به منابع پایدار و حمایت دولت و مجلس تأکید کرده است.

سؤال دیگری که همیشه مردم می‌پرسند این است: بیمه رایگان شامل دندانپزشکی هم می‌شود یا نه؟
پاسخ فعلاً این است که در بیمه سلامت، حدود 20 خدمت دندانپزشکی تحت پوشش قرار گرفته است، ولی این خدمات عمدتاً پیشگیرانه و برای مادران و کودکان است.
یعنی کشیدن و ایمپلنت و روکش برای بزرگسالان به‌صورت عمومی و کامل پوشش رایگان ندارد، اما خدماتی مثل ویزیت پیشگیرانه، جرم‌گیری در گروه‌های خاص، آموزش بهداشت دهان در مادران باردار و کودکان، و برخی درمان‌های پایه در کودکان، در چتر بیمه سلامت تعریف شده‌اند.

این رویکرد دوباره ما را برمی‌گرداند به همان جمله استراتژیک: «پیشگیری اولویت اول ماست.»
یعنی حتی در دندانپزشکی هم اولویت با پیشگیری است، چون هر دندان سالم حفظ‌شده = چند میلیون تومان هزینه ترمیم و درمان کمتر در آینده.
این یعنی هزینه کمتر برای مردم و هزینه کمتر برای صندوق.
این هم یعنی توان بیشتر برای ادامه بیمه رایگان دهک‌های اول و پوشش 90 درصدی هزینه‌های بستری.

در این نشست خبری، از مدیرعامل بیمه سلامت درباره پوشش بیمه‌ای اتباع نیز سؤال شد.
او توضیح داد:

اتباع مجاز که در کشور حضور قانونی دارند، می‌توانند بیمه شوند.

اما بیمه آن‌ها رایگان نیست؛ سهم حق بیمه برای اتباع حدود 80 درصد بیشتر از حق بیمه هر ایرانی است.

در مورد بیماران صعب‌العلاجِ اتباع، با همکاری وزارت کشور و کمیساریای عالی سازمان ملل، تأمین اعتبار انجام می‌شود.

جمع این افراد کمتر از 100 هزار نفر است، اما هزینه‌های درمانی آن‌ها نیز در حد نیازهای حیاتی پوشش داده می‌شود.

پیام این بخش برای افکار عمومی این است:
«بیمه رایگان برای دهک‌های اول داخلی و پوشش 90 درصدی هزینه‌های بستری برای مردم داخل» اولویت اصلی است؛
اتباع می‌توانند بیمه شوند، اما با سهم پرداخت بالاتر.

بخش مهم و جنجالی صحبت مدیرعامل سازمان بیمه سلامت مربوط به «هزینه‌های غیرضرور» بود.
او گفت:

در دنیا برآورد می‌شود حدود 30 درصد از خدمات درمانی غیرضرورند.

در ایران، براساس داده نسخه الکترونیک و بیمارستان‌ها، این عدد حتی «بالاتر از 30 درصد» و در بسیاری از موارد نزدیک به 40 درصد است.

یعنی چه؟
یعنی ما گاهی آزمایش‌هایی می‌دهیم که لازم نیست.
تصویربرداری‌هایی انجام می‌شود که فقط برای اطمینان روانی بیمار یا از سر احتیاط بیش‌ازحد پزشک است، نه بر اساس ضرورت پزشکی.
حتی مثال زد: «از هزار مورد آنژیوگرافی فقط یک مورد مثبت است.» و «در نسخه‌ها گاهی 15 قلم آزمایش غیرضرور می‌نویسند.»

این هدررفت دو پیام دارد:
1. منابع بیمه سلامت الکی مصرف می‌شود و دیگر پولی برای پوشش 90 درصدی هزینه‌های بستری یا توسعه بیمه رایگان باقی نمی‌ماند.
2. هزینه اضافی مستقیم از جیب مردم هم می‌رود.

برای همین است که بیمه سلامت روی تدوین «راهنماهای بالینی» (گایدلاین درمانی) و «نسخه الکترونیک» و «پرونده الکترونیک سلامت» تأکید دارد.
اگر هر خدمت غیرضروری نباشد، پول بیمه حفظ می‌شود و می‌تواند در جای درست یعنی جراحی، بستری و حمایت از دهک‌های ضعیف با بیمه رایگان مصرف شود.

مدیرعامل بیمه سلامت یک نکته خیلی مهم و شاید تلخ را هم گفت:
درحال‌حاضر حدود 8 تا 9 میلیون نفر در کشور داریم که در مقاطعی بیمه بوده‌اند، اما بیمه‌شان را تمدید نکرده‌اند.
یعنی این افراد بیمه پایه سلامت ندارند، ولی باید داشته باشند.

طبق قانون، «همه مردم باید بیمه پایه سلامت داشته باشند».
اما هنوز ضمانت اجرایی کافی برای اجبار همگانی بیمه در همه لایه‌ها وجود ندارد.
یعنی بخشی از مردم، مخصوصاً در دهک‌های بالاتر که تصور می‌کنند «ما سالمیم و فعلاً لازم نیست»، بیمه پایه را تمدید نمی‌کنند.

سؤال: اگر همین افراد نیاز فوری به بستری داشته باشند چه؟
پاسخ مدیرعامل این بود که حتی در همان لحظه هم «سازوکار بیمه روی تخت» قابل انجام است.
معنایش چیست؟
یعنی اگر فرد بدون بیمه وارد بیمارستان دولتی شد و باید بستری شود، در همان‌جا می‌شود برایش بیمه پایه صادر یا تمدید کرد تا از پوشش 90 درصدی هزینه‌های بستری عقب نماند.

این پیام مهمی برای خانواده‌هاست: دیر هم اقدام کرده باشید، بیمه سلامت نمی‌خواهد شما را رها کند.
باز هم تأکید: سیاست رسمی این است که کسی در زمان بحران درمانی «بی‌پناه مالی» نماند.

حالا اگر بخواهیم تمام گفته‌های مدیرعامل بیمه سلامت را در دو محور خلاصه کنیم (یک خلاصه که در دیسکاور خوب کار می‌کند و برای مخاطب هم مستقیم است):

حدود 10 میلیون نفر در پنج دهک اول درآمدی کشور تحت پوشش بیمه رایگان هستند.

در دهک‌های بالاتر هم تخفیف‌هایی وجود دارد تا فاصله دسترسی به بیمه پایه کمتر شود.

هدف نهایی: «هیچ خانواده کم‌درآمدی به‌خاطر هزینه درمان ورشکست نشود.»

اگر بیمار در بیمارستان دولتی بستری شود، بیمه سلامت تا 90 درصد، و در بعضی صندوق‌ها تا 95 درصد هزینه را می‌پردازد.

در خدمات سرپایی هم حدود 70 درصد هزینه‌ها پوشش داده می‌شود.

این سیاست همراه است با یک برنامه بزرگ‌تر: کاهش هزینه‌های غیرضرور، کنترل تجویزهای اضافی، و تمرکز بر پیشگیری.

و یک محور مکمل وجود دارد:
صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج که 130 گروه بیماری را پوشش می‌دهد و بودجه‌اش باید تقویت شود تا هزینه‌های درمان‌های بسیار گران، برای بیماران خاص و خانواده‌های آنها به فاجعه مالی تبدیل نشود.

در واقع، بیمه رایگان و پوشش 90 درصدی هزینه‌های بستری فقط دو «خبر خوب» نیستند؛
دو پایه استراتژیک‌اند برای اینکه نظام سلامت در ایران به سمت «حمایت مالی عادلانه» برود.

1. بیمه رایگان شامل چه کسانی می‌شود؟
بیمه رایگان در حال حاضر برای حدود 10 میلیون نفر در پنج دهک اول درآمدی فعال است. یعنی خانوارهای کم‌درآمد بدون پرداخت حق بیمه، بیمه پایه سلامت دارند.

2. پوشش 90 درصدی هزینه‌های بستری دقیقاً کجاست؟
در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی. در برخی صندوق‌ها حتی 95 درصد هزینه بستری بیمار پرداخت می‌شود.

3. اگر کسی بیمه نداشته باشد و ناگهان نیاز به بستری فوری داشته باشد چه؟
طبق توضیح مدیرعامل بیمه سلامت، امکان صدور یا تمدید پوشش بیمه پایه حتی روی تخت بیمارستان وجود دارد تا فرد بدون بیمه نماند.

4. آیا خدمات دندانپزشکی هم در بیمه رایگان است؟
بیمه سلامت حدود 20 خدمت دندانپزشکی را پوشش می‌دهد، اما عمدتاً برای مادران و کودکان و بیشتر در حوزه پیشگیری است، نه خدمات زیبایی یا پروتز و ایمپلنت برای بزرگسالان.

5. صندوق بیماران خاص چه می‌کند؟
صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج 130 گروه بیماری را پوشش می‌دهد و در برخی موارد تا 100 درصد هزینه‌ها را تقبل می‌کند. این صندوق تاکنون بیش از 15 همت از هزینه‌های بیماران کم کرده است.

منابع خبری برای استناد

سازمان بیمه سلامت ایران (اظهارات مدیرعامل در نشست خبری به مناسبت هفته بیمه سلامت)

خبرگزاری ایسنا – حوزه سلامت و رفاه

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی – سیاست نسخه الکترونیک و پرونده الکترونیک

صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج سازمان بیمه سلامت